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| 18/10/06 | | | Que se passe-t-il en cas de non respect du parcours de soins ? |
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Le parcours de soin coordonné
Depuis le 1er juillet 2005, chaque assuré doit indiquer à sa caisse de sécurité sociale le médecin traitant de son choix.
Pour déclarer le médecin traitant, il faut remplir et signer le formulaire de déclaration (disponible sur ameli.fr) avec le médecin choisi et le transmettre à l’assurance maladie.
-> Attention, le défaut de déclaration du médecin traitant entraîne depuis de 1er janvier 2006 une baisse générale des remboursements de 70% à 60%.
La loi du 13 Août 2004 relative à l’assurance maladie a créé le parcours de soin coordonné afin de faire réaliser des économies à l’assurance maladie. Le principe étant que l’assuré consulte en premier son médecin traitant avant d’entamer tout soin de santé, comme la visite d’un spécialiste par exemple. En consultant en premier le médecin traitant, le patient applique alors le parcours de soins coordonnés. Toutefois, la pratique révèle des problèmes nés de la mise en pratique de règles parfois subtiles. Les caisses d’assurance maladie ont en effet parfois des difficultés à adapter leur système informatique à de multiples situations particulières et exceptions. Or, ces disfonctionnements se traduisent pour les assurés par une diminution parfois injustifiée du taux de remboursement. Il convient donc de rappeler les règles et procédures à respecter afin d’obtenir le meilleur remboursement de ses dépenses de santé.
Les médecins traitant et correspondant
Le médecin traitant est celui qui soigne habituellement le patient. Il peut s’agir d’un généraliste comme d’un spécialiste. Il suit le patient, centralise toutes les informations concernant l’état de santé et met à jour le dossier médical. Il semble donc le mieux placé pour prescrire et conseiller les traitements et examens nécessaires au malade. Le respect du parcours de soin permet d’éviter des consultations et examens inutiles entrepris directement par le patient. C’est le médecin traitant qui détermine la nécessité d’orienter le malade vers un spécialiste (dermatologue, cardiologue…) qui devient alors de médecin correspondant.
Lorsque le patient respecte le parcours de soins, il bénéficie du meilleur taux de remboursement de ses dépenses de santé soit 70%. Afin d’éviter des erreurs il convient d’être très attentif et d’indiquer ou de faire indiquer systématiquement sur la feuille de soin le nom du médecin traitant dans la rubrique " identification du médecin traitant" (même si la feuille de soin provient de votre médecin traitant).
-> A noter que seules les personnes de 16 ans et plus ont à déclarer un médecin traitant. Les enfants ne sont pas concernés.
Absence de déclaration du médecin traitant
L’absence de déclaration du médecin traitant ou la consultation directe d’un spécialiste entraîne une baisse générale des remboursements (60% au lieu de 70%) au motif que l’assuré se trouve hors parcours de soin coordonné. Tous les actes sont concernés.
Ainsi, lorsque le patient se fait prescrire une radio par son dentiste et qu’il n’a pas choisi
son médecin traitant, il sera sanctionné et remboursé sur la base de 60%, (même si le dentiste est en accès direct…).
Les accès directs
La loi a prévu des dérogations au parcours de soins coordonné. Un malade peut se rendre directement chez certains patriciens sans risquer une baisse de ses remboursements.
Il s’agit des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, chirurgiens dentiste. Certaines situations permettent également un accès direct. C’est le cas lorsque le médecin traitant est absent, en cas d’urgence médicale, en cas d’éloignement du domicile (vacances) ou encore si le médecin généraliste est installé depuis moins de 5 ans. Afin d’éviter tout risque d’erreur de l’assurance maladie il est impératif de reporter distinctement ces motifs dérogatoires sur la feuille de soin dans le cadre "observations".
Quel recours en cas de mauvais remboursement ?
Si vous constatez une baisse anormale de vos remboursements, vérifiez préalablement que vous avez déclaré votre médecin traitant à l’assurance maladie. Vérifiez ensuite que vous avez respecté le parcours de soin : vous avez bien consulté votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste.
La réforme étant lourde à mettre en œuvre, il est possible que l’erreur constatée dans vos remboursements provienne de votre caisse d’assurance maladie. Dans ce cas, n’hésitez pas à contacter directement la caisse de votre département pour tenter de résoudre amiablement le litige ou d’obtenir une explication. Vous pouvez contacter votre caisse soit en vous rendant sur place, soit par téléphone ou encore par mail (http://www.ameli.fr/).
Vous avez également la possibilité de contester la décision prise par votre Caisse d’assurance maladie (refus de remboursement de soins, de versement d’indemnités journalières, etc.) en saisissant obligatoirement la Commission de recours amiable (CRA) de votre Caisse d’assurance maladie. La procédure est gratuite et la saisine s’effectue par simple lettre à la CRA de votre Caisse d’assurance maladie dans un délai de 2 mois à compter de la décision que vous contestez. La CRA dispose d’un mois à compter de la réception de votre demande pour se prononcer et vous faire connaître sa décision. Au-delà de ce délai et si le litige persiste, vous pouvez saisir le tribunal de sécurité sociale (TASS) dans un délai de 2 mois.
Pour en savoir plus :
 Fiche pratique "Le médecin et les droits du patient"
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