Mutuelles santé : les nouveautés au 1er janvier 2016


Les années 2013, 2014 et 2015 ont été, pour la complémentaire santé, des années particulièrement riches en termes d'évolution. L’évolution du régime du contrat "responsable" et l'obligation de couverture de tous les salariés ont fait l'objet d'une actualité particulièrement intense.

 

Mais en quoi consiste la réforme de la complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés à compter du 1er janvier 2016 ?

 

 

1 - Complémentaire santé obligatoire au 1er janvier 2016 : qui est concerné ? Quelles sont les garanties minimales ? Que faire si vous êtes déjà couvert ?

2 - Contrat responsable : qu'est-ce que c'est ? Dois-je adapter mon contrat actuel et dans quel délai ?

3 - Questions-Réponses

4 - Lexique

 

 

1 - Complémentaire santé obligatoire au 1er janvier 2016 : qui est concerné ? Quelles sont les garanties minimales ? Que faire si vous êtes déjà couvert ?

 

A - Qui est concerné ? Quelles sont les garanties minimales ?

L'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013, signé entre les représentants du patronnat et l'ensemble des syndicats de salariés, a, dans son article 1er, prévu la mise en place d'une couverture santé obligatoire pour tous les salariés.

 

Cet accord a fait l'objet d'une consécration législative : la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 (voir le dossier de présentation établi par les services du Gouvernement).

 

L'article 1er de cette loi a ainsi instauré pour tous les salariés une obligation de couverture santé au 1er janvier 2016 quelle que soit la taille de l'entreprise.

 

Par un décret du 8 septembre 2014, le gouvernement a établi le panier de soins minimum. Tous les contrats d'assurance santé proposés aux salariés devront correspondre au minimum à ce panier de soins.

 

 

Comment est constitué le panier de soin minimum ?

 

  • la prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire ;
  • la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier (18 € par jour à l’hôpital ou à la clinique, 13,50 € pour les séjours en psychiatrie) sans limitation de durée ;
  • la prise en charge d’au minimum 125 % de la base de remboursement pour les soins prothétiques dentaire et d’orthodontie ;
  • en optique, une prise en charge forfaitaire par période de 2 ans :
  • montant de 100 € minimum pour les corrections simples (verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 dioptries ou dont le cylindre est inferieur ou égal à + 4.00 dioptries) ;
  • montant de 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe ( équipement comportant un verre simple (voir ci-dessus) + verre complexe ( verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6.00 ou +6.00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs) ;
  • montant de 200 € minimum pour les corrections complexes (verres simples foyer dont la sphère est supérieure à -6.00 ou +6.00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs).

Ce forfait reste toutefois annuel pour les enfants, ou en cas d’évolution de la vue.

 

 

B - Que faire si par ailleurs vous êtes déjà couvert ? 

Le code de la sécurité sociale prévoit plusieurs cas de dispenses (articles R. 242-1-6, D. 911-2 et D. 911-3).

 

1 - Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale de l'employeur : si le dispositif le prévoit, dispense possible pour les salariés embauchés avant la mise en place des garanties, ainsi que pour les garanties des salariés listés au point 2.

 

2 - Lorsque les garanties ont été mises en place par un accord collectif : si l’acte le prévoit, quelle que soit leur date d’embauche, les cas de dispense possible sont les suivants  :

 

  • salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission de moins de 12 mois, sans avoir besoin de justifier d’une couverture individuelle ;
  • salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission de moins de 12 mois, sans avoir besoin de justifier d’une couverture individuelle ;
  • salariés bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-c. La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
  • salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel ;
  • salariés qui bénéficient par ailleurs, en même temps qu’ayants droits, d’une couverture collective conforme à celle définie dans l’arrêté du 26 mars 2012, à condition de le justifier chaque année.

3 - Lorsque les garanties ont été mises en place par accord collectif et couvrent obligatoirement les ayants droits : une faculté de dispense d’adhésion est ouverte, au choix du salarié, à titre de cette couverture des ayants droit, à condition qu’il soit déjà couvert (article D. 911-3).

 

Dans tous les cas, la demande de dispense d’affiliation est à l’initiative du salarié.

Il doit être noté que l'acte qui établit la couverture obligatoire doit expressement prévoir les cas de dispenses.

N'hésitez pas à vous rapprocher du service RH de votre entreprise pour tout complément d'information.

 

 

2 - Contrat responsable : qu'est-ce que c'est ? Dois-je adapter mon contrat actuel et dans quel délai ?

A - Qu'est-ce que c'est ?

La loi du 13 aout 2004 relative à l'assurance maladie a procédé à une réforme en profondeur du système de remboursement des soins. Il a été instauré un parcours de soins coordonné autour du médecin traitant. Des franchises et une contribution forfaitaire de 1 euro ont été instituées : pour de plus amples informations, consultez le site ameli.fr.

 

Dès 2006, un contrat d'assurance santé dit "responsable" a été crée. Il s'agissait d'inciter le consommateur à respecter ce parcours de soin coordonné afin d'être le mieux remboursé possible.

 

La loi de financement de la sécurité sociale de 2014 a reconfiguré ce contrat en développant deux axes majeurs :

 

  • l'élargissement du champ des prestations couvertes par le contrat responsable ;
  • l'introduction de niveau minimum et maximum de prise en charge notamment en cas de dépassements d'honoraires.

Le décret n° 2014-1374 du 18 septembre 2014 a déterminé le nouveau panier de soin de ce contrat.

 

Ticket modérateur Prise en charge intégrale du ticket modérateur pour les consulations et actes de professionnels de santé, soins dentaires y compris soins prothétiques dentaires et d'orthopédie dento faciale.
Dispositif médicaux Prise en charge du ticket modérateur
Pharmarcie Prise en charge du ticket modérateur. Pas d'obligation de prise en charge pour les médicaments à 15 % du service médical rendu (SMR), les médicaments à 30 % de SMR et l'homéopathie
Frais d'hospitalisation Frais d'hospitalisation avec ou sans hébergement : prise en charge du ticket modérateur. Consultations et actes externes des établissement de santé : prise en charge du ticket modérateur. Participation forfaitaire de 18 euros en cas de réalisation d'un acte coûteux; prise en charge intégrale. Forfait journalier hospitalier : prise en charge illimitée et sans exclusion pour les séjours en hospitalisation complète. Forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux : prise en charge facultative du ticket modérateur.
Dépassements d'honoraires

Prise en charge des dépassements d'honoraires facultative.

 

Si la garantie prévoit une prise en charge, les règles suivantes s'appliquent :

 

  • Médecin signataire du contrat d'accès aux soins : prise en charge non plafonnée ;
  • Medecin non signataire du contrat d'accès au soin : double plafond de prise en charge :

1 - La prise en charge du contrat d'accès au soin doit être supérieur à la prise en charge hors contrat d'accès aux soins d'au moins 20 %.

 

2 - Prise en charge plafonnée à 125 % du tarif de la sécurité sociale (années 2015 et 2016) puis à 100 % du tarif de la sécurité sociale (à partir de 2017).

Optique

Prise en charge obligatoire du ticket modérateur :

 

  • Si la prise en charge des dépassements tarifaires est prévue par la garantie: la prise en charge du ticket modérateur est limitée à 1 prise en charge par période de 2 ans.
  • Si la garantie ne prend en charge que le ticket modérateur : prise en charge du ticket modérateur systématique, quel que soit le nombre d'équipements déjà achetés pendant l'année.

Prise en charge des dépassements tarifaires

 

Si prise en charge des dépassements tarifaires :

 

1 - Mise en place de minimas et de maximas ( voir tableau ci-dessous)

2 - Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans, sauf pour les enfants mineurs ou en cas d'évolution de la vue (limitation à un an).

 

 

La prise en charge du reste à charge de l'adhérent, ticket modérateur inclu,  est en matière d'optique la suivante  :

 

Type d'équipement

Minimum Maximum (150 € maximum pour la monture)
Equipement avec 2 verres simples (sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 dioptries ; et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries). 50 €  470 €
Equipement avec un verre simple entre - 6.00 et + 6.00; et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00) et un verre complexe (verre dont le cylindre est supérieur à + 4.00). 125 € 610 €

Equipement avec 2 verres complexes (deux verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 ou deux verres simples dont le cylindre est supérieur à 4.00).

200 € 750 v

Equipement avec un verre simple  (sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à 4.00 et un verre très complexe (un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8.00 et 8.00 ou un verre multifocal ou progressif dont la sphère est comprise entre - 4.00 et + 4.00).

 

Equipement avec un verre complexe (verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 4.00) et un verre très complexe (verre multifocal ou progressif sphérocylindrique dont la sphère est comprise entre moins 8 et plus 8) ou un verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est comprise entre - 4.00 et + 4.00).

125 €

200 €

660 €

800 €

Equipement  avec deux verres très complexes (deux verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est comprise entre -8.00 et +8.00 ou deux verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre - 4.00 et + 4.00).

200 € 850 €

 

 

B - Dois-je adapter mon contrat actuel et dans quel délai ?

La circulaire du 30 janvier 2015 émise par la direction de la sécurité sociale rappelle l'application dans le temps du nouveau dispositif " responsable" aux différents cas de figures (contrats collectifs/contrats individuels) :

 

Contrats collectifs obligatoires issus d'une déclaration unique de l’employeur,conventions ou accords collectifs ou référendum

Contrats individuels

Accord ou DUE non modifié entre le 19 novembre 2014 et le 31 décembre 2017

 

Caractère responsable du contrat maintenu jusqu’au 31 décembre 2017 (régime dérogatoire)

Au plus tard au 1 er janvier 2018, intégration des nouveaux critères pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux.

Contrats conclus ou renouvelés à partir du 1er avril 2015 : obligation d’appliquer les nouveaux critères pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux

Accord ou DUE signé ou modifié à compter du 19 novembre 2014

 

Cas n° 1 : entrée en vigueur du contrat après le 1 er avril 2015. Nécessité d’appliquer les nouveaux critères

 

Cas n° 2 : contrat déjà en vigueur au 1 er avril 2015

Intégration des nouveaux critères à faire au prochain renouvellement du contrat ou à la prochaine échéance et au plus tard au 31/12/2017

Contrats responsables conclus ou renouvelés jusqu’au 31 mars 2015 :

Maintien du caractère « responsable » jusqu’à la veille de la prochaine échéance principale.

A la prochaine échéance principale : intégration obligatoire des nouveaux critères pour continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales.

 

 

Quels sont les avantages dont l'employeur et le salarié peuvent bénéficier via un contrat responsable ?

Il s'agit essentiellement d'avantages fiscaux tel un taux réduit de taxe sur les conventions d'assurance (TSCA) : 7 % au lieu de 14 %

 

 

3 - Questions-Réponses

 

1 - Quels sont les recours si mon employeur refuse de souscrire une complémentaire santé ?

Il faut procéder par étape. Vous pouvez dans un premier saisir l'inspection du travail. Si aucun changement notable n'est contasté, une action devant la juridction prud'hommale est envisageable. 

 

2 - Je suis couvert par un contrat d'assurance santé individuelle. La complémentaire santé via l'entreprise devient obligatoire à partir du 1er janvier 2016. Puis-je conserver ma couverture individuelle ?

Oui et ce jusqu'à la prochaine échéance de votre contrat individuel. Pensez dès lors à respecter le délai de résiliation de votre contrat afin d'éviter d'être couvert deux fois et vous retrouver à payer deux primes.

 

3 - Je pars à la retraite. Puis-je conserver ma "mutelle" d'entreprise ?

Oui. L'article 4 de la loi EVIN, qui régit l'assurance collective santé obligatoire, prévoit que l'assureur, suite à une demande de l'assuré, doit maintenir au profit de l'ex-salarié, sans délai de carence ni questionnaire médical, la couverture de soins. L'ancien salarié doit faire la demande dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail. 

Sachez que la prime sera plus élèvée que celle d'un salarié en activité. En effet, vous paierez la part du salarié + celle de l'employeur et éventuellement une surprime complémentaire. Le total de la prime payée ne peut être supérieur à 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés actifs (décret n° 90-769 du 30 août 1990

 

Exemple :

Avec un contrat complémentaire obligatoire d'entreprise, un salarié paie 50 euros, l'employeur 50 euros.

A la retraite, l'ancien salarié paie 100 euros (50+50).

L'assureur peut augmenter jusqu'à 50 % du tarif global applicable aux salariés actifs la prime du retraité soit en l'espèce 50 euros.

Dès lors, le retraité pourra payer jusqu'à 150 euros de prime pour une couverture identique à celle d'un salarié.

 

4 - Je suis licencié. Puis-je conserver ma mutuelle d'entreprise ? Si oui, combien de temps ?

Oui. Toutefois, plusieurs conditions, cumulatives, doivent être remplies :

 

  • Rupture du contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde.
  • La cessation du contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l'Assurance Chomage.
  • Nécessité d'avoir travaillé au moins 1 mois chez l'ancien employeur.
  • Nécessité d'avoir adhéré à la couverture complémentaire santé d'entreprise de l'ancien employeur.

Le bénéficiaire et ces ayants-droits continuent à être protégés par la complémentaire santé entreprise pendant une durée égale à la période d'indemmnisation du chomage, dans la limité de la durée du dernier contrat de travail ou des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur.

La durée de maintien des droits pour la complémentaire santé ne peut dépasser 1 an.

Pour plus de précisions, vous pouvez vous rapporter à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.

 

5 - Quel montant mon employeur doit-il prendre en charge en terme  ?

L'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale prévoit une prise en charge de 50 % de la part de l'employeur.

 

 

4 - Lexique

Forfait journalier hospitalier : Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

 

Panier de soins minimum :  La totalité des garanties que doit contenir au minimum le contrat d'assurance complémentaire santé obligatoire.

 

Reste à charge : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Il est constitué :

  • du ticket modérateur,
  • de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire,
  • de l’éventuel dépassement d’honoraires.
    L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.

 

Ticket modérateur : C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail...), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)… Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

 

Ces définitions sont extraites, en très grande partie, du glossaire de l'assurance complémentaire santé édité par l'Union Nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et publié sur le site du Comité Consulatif du secteur

 

Les taux de remboursement : 100 % , 200 % .... petite explication

 

La très grande majorité des contrats de complémentaire santé expriment leur remboursement en taux de pourcentage. ce taux fait référence à la base de remboursement (BR), autrement dénomée tarif de remboursement, appliquée par la sécurité sociale

 

Les taux de remboursement sont déterminés selon plusieurs critères :

 

 

Exemple : Vous avez déclaré à l'assurance maladie un médecin traitant. Vous décidez de consultez un opthamologiste, dans le cadre de l'accès direct spécifique, pour la prescription et le renouvellement de lunettes. Le prix de la consultation est de 40 euros Le tarif de convention est de 28 euros. Le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70 %. Le montant remboursé par la sécurité sociale est de 19,60 euros. A ce montant doit être imputé le forfait de 1 euro retenu sur chaque consultation (sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'acouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'Etat). Dès lors, la sécurité sociale rembourse 18,60 euros.

Dans le cas où votre complémentaire vous rembourse 100 % BR, remboursement sécurité sociale compris, il faut comprendre que le remboursement total de la sécurité sociale et de votre complémentaire sera de 28 euros. La sécurité sociale vous remboursera 18.60 euros. La complémentaire vous versera 30 % de 28 euros soit 8.40 euros. Ce montant correspond au ticket modérateur. Il restera à votre charge 40- (18,60 +8,40) = 13 euros.

 

Dans le cas où votre complémentaire vous rembourse 200 % BR, remboursement sécurité sociale compris, il faut comprendre que le remboursement total de la sécurité sociale et de votre complémentaire sera de 56 euros (28 *2).Le remboursement de la complémentaire santé sera de 130 % ( 200 % - 70 %).

La sécurité sociale vous versera toujours 18,60 euros. Votre complémentaire peut vous verser jusqu'à 24,18 euros (130 % * 28). Toutefois, la consulation est inférieure à 56 euros Dès lors, la complémentaire vous versera la totalité de vos frais mais pas un euros de plus au titre du principe indemnitaire (on ne peut s'enrichir avec l'assurance) soit 21,4 euros ( 40 - 18,60).

 

Une couverture insuffisante ? Possibilité de souscrire une surcomplémentaire

La surcomplémentaire est un troisième niveau de garantie qui s'ajoute aux remboursements de la sécurité sociale et ceux de la complémentaire santé individuelle ou collective.

Il s'agit d'un contrat disctinct de celui de votre complémentaire d'entreprise. Il peut être souscrit si la couverture proposée notamment par votre entreprise est insufissante en terme de remboursement sur certains postes (optique, dentaire).

 

Pour que ce troisième niveau de couverture puisse être qualifié de contrat responsable et dès lors bénéficier d'avantages fiscaux, il doit respecter deux éléments :

 

  • les garanties, qu'il propose, doivent être rédigées en différentiel par rapport aux prises en charges effectuées par l'assurance maladie obligatoire et d'éventuels contrats complémentaires en amont ;
  • les plafonds de prise en charge du panier de soin du contrat responsable doivent être respectés.

 

Pour en savoir plus :

> Le site Internet de l'assurance maladie : Ameli.fr
> La rubrique complémentaire santé de Service-Public.fr 

 

Charles Le Corroller,
Juriste à l'INC

Haut de page